Vaativien erityispalvelujen palvelupyyntö sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiselle
Tällä lomakkeella haetaan vaativien erityispalveluiden asiantuntija- ja jaksopalveluita asiakkaalle, jolla on voimassa oleva kehitysvammalain mukainen erityishuolto-ohjelma. Palvelut toteutetaan ensisijaisesti asiakkaan toimintaympäristöön. Palvelu voi sisältää myös käyntejä poliklinikalla tai jaksopalveluita Pitkäniemen tukikeskuksen kuntoutusyksiköissä.
Palvelupyynnön tekijä
Sukunimi
Etunimet
Tehtävänimike
Organisaatio
Osoite
Puhelinnumero
Henkilö, jota palvelupyyntö koskee
Sukunimi
Etunimet
Henkilötunnus
Osoite
Puhelinnumero
Asiointikieli ja tulkin tarve
Onko henkilö tietoinen palvelupyynnöstä?
Kyllä
Ei
Edunvalvonta
Edunvalvonta taloudellisiin asioihin
Kyllä
Ei
En tiedä
Edunvalvonta muihin, määriteltyihin asioihin
Kyllä
Ei
En tiedä
Asiakkuudet
Onko asiakkaalle laadittu voimassa oleva erityishuolto-ohjelma?
Kyllä
Ei
Kenttään kirjoitetaan mahdollisen erityishuolto-ohjelman voimassaolo ja mahdolliset lisätiedot
Omatyöntekijän nimi ja yhteystiedot
Jos omatyöntekijä ei ole palvelupyynnön tekijä, onko hänen kanssaan keskusteltu palvelupyynnön teosta?
Kyllä
Ei
Missä sosiaalihuollon palvelutehtävissä asiakkaan asioita hoidetaan? (esim. vammaispalvelut, lapsiperheiden palvelut, aikuissosiaalityö)
Asiakkaan asioita hoitavien työntekijöiden yhteystiedot
Asumispalveluissa asuvan asiakkaan asumisyksikön nimi ja yhteystiedot.
Tiedot koulusta, opiskelupaikasta tai muusta päiväaikaisen toiminnan tai työtoiminnan paikasta
Havu-tiimin asiakkuus
Kyllä
Ei
Terveystiedot
Hoitava lääkäri ja hänen yhteystiedot
Voimassa oleva lääkitys ja kuvaus tarvittavien lääkkeiden käytöstä
Somaattiset taustatekijät
Diagnoosit
Palvelupyyntö
Kirjaa kuvaus vaativien erityispalvelujen tarpeesta
Lisätietoja palvelupyynnöstä
Halutessasi voit liittää liitteitä
Liite 2
Liite 3
Liite 4
Olen tarkistanut antamani tiedot
Kyllä
Tietosuojaselosteet:
Tietoa Pirkanmaan hyvinvointialueen tietosuojasta:
tietosuoja
Tietoa Pirkanmaan hyvinvointialueen tietosuojaselosteista:
tietosuojaselosteet
Powered by Analystica