Analystica

Päivämäärä

Yhteydenoton syy

Nimi

Puhelin

Sähköposti

Ammatti ja toimipaikka

Henkilötunnus

Nimi

Osoite

Puhelin

Kotikunta

Kansalaisuus

Tulkin tarve, kieli

Nimet ja osoitteet, puhelinnumero

Huoltajuusmuoto (yhteishuoltajuus, yksinhuoltajuus, rajattu huoltajuus äiti/ isä)

Onko huoltajilla tieto yhteydenotosta

Ketä perheeseen kuuluu, mitkä ovat asiakkaan perhe- ja asumisjärjestelyt

Sijaiskodin nimi, yhteyshenkilö ja puhelinnumero

Sosiaalityöntekijän nimi, yhteystiedot

Koulun/oppilaitoksen nimi ja luokka

Asiakkaan (alle 18 v huoltajan/ vanhemman) toive/ odotukset hoidolta

Lähettävän tahon odotukset ja toiveet palveluista ja yhteistyöstä

Tuki jonotusaikana (nimi, ammatti, puhelinnumero)

Varhaisvaiheiden mahdollinen poikkeava kehitys

Aiempi psyykkinen oireilu

Traumaattiset tapahtumat nuoren/ perheen elämässä

Muut merkittävät taustatiedot (esim. vanhemman jaksaminen, sairaudet tai mielenterveysongelmat, päihteiden käyttö sekä perheen taloudelliset huolet ja etuudet, joilla vaikutusta lapsen hyvinvointiin)

Arjen sujuminen (päivärytmi, nukkuminen, ruokailutottumukset, ruutuaika, liikunta, kaverisuhteet jne.)

Läheisverkoston tuki

Mitä käyttää (tupakointi, alkoholi, nuuska, energiajuomat, lääkkeet, kannabis, yms.)
Käyttötapa ja haitat

Toiminnalliset riippuvuudet (ongelmallinen pelaaminen, rahapelaaminen, muut toiminnalliset riippuvuudet)

Tärkeimmät oireet ja ongelmat, milloin alkaneet ja miten ilmenevät?

Mihin oireet/ ongelmat liittyvät (traumat, kiusaaminen, perhe, väkivalta)

Haitat nuorelle tai läheisille/ ympäristölle (toimintakyky)

Luokka-aste ja koulu, erityisjärjestelyt tai koulun tukitoimet (esim. opettajan kuvaus nuoren tilanteesta (jos saatavilla), erityisopettajan tuki, pedagoginen tuki)

Aikaisemmat psyykkisen voinnin tutkimukset (esim. mahdollinen aikaisempi masennusjakso, diagnoosit, lääkitykset, psykologin tutkimukset, BDI-21 –pistemäärä)

Nuoren mahdolliset aikaisemmat hoitokontaktit tai muut tukitoimet

Kuvaus aikaisemman hoitokontaktin interventiosta / tukikäynneistä, mikäli tiedossa (miten pitkään ja tiivisti kontakti toteutunut, mihin keskitytty, hoitokontaktin nykytila)

Onko nuoresta tehty aikaisemmin lastensuojeluilmoitus tai onko lastensuojeluasiakkuus mahdollisesti käynnissä? (milloin on tehty, sosiaalityöntekijän nimi ja yhteystiedot) Perheelle tarjotut ja perheen käyttämät sosiaalitoimen tukitoimet

Mahdolliset rikosoikeudelliset asiat

Huumeseula harkinnanvaraisesti, mutta ainakin mikäli muuta päihdekäyttöä ilmenee: 4221 U-Huum-O
Muut laboratoriokokeet harkinnanvaraisesti: suosituksena (PVK ja kilpirauhasarvot, tarvittaessa ferritiini).

Ohjattu laboratorioon

Kyllä

Ei

Olen tarkistanut antamani tiedot

Kyllä