Analystica

Päivämäärä

Yhteydenoton syy

Nimi

Puhelin

Sähköposti

Ammatti ja toimipaikka

Henkilötunnus

Nimi

Osoite

Puhelin

Kotikunta

Kansalaisuus

Tulkin tarve, kieli

Nimet ja osoitteet, puhelinnumero

Huoltajuusmuoto (yhteishuoltajuus, yksinhuoltajuus, rajattu huoltajuus äiti/ isä)

Onko huoltajilla tieto yhteydenotosta

Ketä perheeseen kuuluu, mitkä ovat asiakkaan perhe- ja asumisjärjestelyt

Sijaiskodin nimi, yhteyshenkilö ja puhelinnumero

Sosiaalityöntekijän nimi, yhteystiedot

Päiväkodin/koulun nimi ja luokka

Asiakkaan (alle 18 v huoltajan/ vanhemman) toive/ odotukset hoidolta

Lähettävän tahon odotukset ja toiveet palveluista ja yhteistyöstä

Tuki jonotusaikana (nimi, ammatti, puhelinnumero)

Varhaisvaiheiden mahdollinen poikkeava kehitys

Aiempi psyykkinen oireilu

Traumaattiset tapahtumat lapsen/ perheen elämässä

Muut merkittävät taustatiedot (esim. vanhemman jaksaminen, sairaudet tai mielenterveysongelmat, päihteiden käyttö sekä perheen taloudelliset huolet ja etuudet, joilla vaikutusta lapsen hyvinvointiin)

Arjen sujuminen (päivärytmi, nukkuminen, ruokailutottumukset, ruutuaika, liikunta, kaverisuhteet jne.)

Mitä käyttää (tupakointi, alkoholi, nuuska, energiajuomat, lääkkeet, kannabis, yms.)
Käyttötapa ja haitat

Toiminnalliset riippuvuudet (ongelmallinen pelaaminen, rahapelaaminen, muut toiminnalliset riippuvuudet)

Oireet, kesto, milloin alkanut ja missä ilmenee

Kuka huolestui ensimmäisenä

Lapsen toimintakyky kotona/ koulussa/ päiväkodissa

Mikä on lapsen oma näkemys ongelmastaan

Mikä on perheen näkemys lapsen ongelmasta

Päiväkoti/ varhaiskasvatus, luokka-aste ja koulu, erityisjärjestelyt tai varhaiskasvatuksen/ koulun tukitoimet (esim. opettajan kuvaus lapsen tilanteesta (jos saatavilla), erityisopettajan tuki, pedagoginen tuki)

Psykologiset tutkimukset, terapiat, lääkitykset, sairauslomat, muut

Muut tutkimus-/ hoitopaikat

Läheisverkoston tuki

Perheelle tarjotut ja perheen käyttämät sosiaalitoimen tukitoimet

Onko lapsesta tehty aikaisemmin lastensuojeluilmoitus tai onko lastensuojeluasiakkuus mahdollisesti käynnissä? (milloin on tehty, sosiaalityöntekijän nimi ja yhteystiedot)

Muu tuki: (esim. Keinu-tiimin tai opiskeluhuollon toimet)

Olen tarkistanut antamani tiedot

Kyllä