Vammaispalvelujen vaativien erityispalvelujen palvelupyyntö ammattilaiselle
Tällä palvelupyynnöllä voidaan hakea Vammaispalvelujen vaativien erityispalvelujen Tukikeskuksen kuntoutus- ja asiantuntijapalveluita. Palvelupyyntö on tarkoitettu ammattilaisille.
Palvelupyynnön tekijä tiedot
Nimi
Puhelinnumero
Sähköposti
Organisaatio
Rooli / asema
Työpaikan postiosoite
Asiakkaan tiedot
Henkilötunnus
Nimi
Puhelinnumero
Postiosoite
Kotikunta
Asiointikieli ja tulkin tarve
Onko asiakas tietoinen palvelupyynnöstä?
Kyllä
Ei
Lähihenkilön tiedot
Lähihenkilön nimi
Osoite
Puhelinnumero
Sähköpostiosoite
Onko lähihenkilö tietoinen palvelupyynnöstä
Kyllä
Ei
Edunvalvonta
Onko nimetty edunvalvojaa
Kyllä
Ei
En tiedä
Asiakkuudet
Onko asiakkaalle laadittu voimassa oleva erityishuolto-ohjelma (kvl 34 §)?
Kyllä
Ei
Onko asiakkaalle nimetty shl 42 §:n mukainen omatyöntekijä sosiaalihuollossa?
Kyllä
Ei
Omatyöntekijän nimi ja yhteystiedot
Jos omatyöntekijä ei ole palvelupyynnön tekijä, onko hänen kanssaan keskusteltu palvelupyynnön teosta?
Kyllä
Ei
Missä sosiaalihuollon palvelutehtävissä asiakkaan asioita hoidetaan? (esim. vammaispalvelut, lapsiperheiden palvelut, lastensuojelu tai aikuissosiaalityö)
Asiakkaan asioita hoitavien työntekijöiden yhteystiedot
Asumispalveluissa asuvan asiakkaan asumisyksikön nimi ja yhteystiedot.
Tiedot koulusta, opiskelupaikasta tai muusta päiväaikaisen toiminnan tai työtoiminnan paikasta
Terveystiedot
Hoitava lääkäri ja hänen yhteystiedot
Voimassa oleva lääkitys ja kuvaus tarvittavien lääkkeiden käytöstä
Nykytilan kuvaus
Kuvaile nykytilannetta (esimerkiksi asumista, terapioita, päiväaikaista toimintaa, sosiaalista verkostoa ja nykyisiä tukitoimia)
Kuvaile palvelun tarvetta (esimerkiksi toimintakyvyn muutosta, psykososiaalisia syitä ja terveydentilan muutosta).
Palvelutarve
Mihin pulmaan haet palvelua?
Miten pulmaa on yritetty aiemmin ratkaista?
Haetko tahdosta riippumatonta hoitoa?
Kyllä
En
(Tahdosta riippumattoman hakemuksen liitetiedostoksi hakemusteksti, jossa kuvaus kehitysvammalain 32 § kolmen kohdan täyttymisestä sekä tiedot asiakkaan ja omaisen/ edunvalvojan mielipiteen kuulemisesta.)
Lisätietoja palvelupyynnöstä
Halutessasi voit liittää liitteitä
Liite 2
Liite 3
Liite 4
Tietosuojaselosteet:
Tietoa Pirkanmaan hyvinvointialueen tietosuojasta:
tietosuoja
Tietoa Pirkanmaan hyvinvointialueen tietosuojaselosteista:
tietosuojaselosteet
Powered by Analystica